12 月初，發(fā)表在頂級學術(shù)雜志《柳葉刀·公共衛(wèi)生》上的一項研究顯示，2020 年中國癌癥相關(guān)死亡人數(shù)為 240 萬，比 2005 年增加 21.6%，導致 5610 萬人的疾病負擔每年增加 5%。鑒于人口老齡化，預計全球和中國癌癥相關(guān)死亡人數(shù)將繼續(xù)上升，給公共衛(wèi)生帶來巨大負擔。

這項研究來自兩個團隊：中國疾病預防控制中心慢性病中心和首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院。本研究分析了 2005 年至 2020 年中國癌癥死亡率的發(fā)展趨勢，并評估了不同類型癌癥和省份癌癥負擔的變化。研究表明，從 2005 年到 2020 年，中國癌癥譜和死亡率負擔逐漸向高收入國家轉(zhuǎn)移，城鄉(xiāng)之間仍存在顯著差異。研究表明，需要調(diào)整現(xiàn)有的國家癌癥預防和控制計劃，以減輕癌癥、其他主要癌癥和新發(fā)癌癥的負擔。

中國醫(yī)學科學院癌癥醫(yī)院癌癥早期診療科主任陳萬清告訴《中國新聞周刊》，總體而言，中國癌癥的發(fā)病率和死亡率正在上升。年齡越大，死于癌癥的風險就越高。如果去除老齡化的年齡因素，中國年輕人的癌癥死亡率在過去十年中開始緩慢下降。

01 從“窮癌”向“富癌”轉(zhuǎn)變

癌癥已經(jīng)成為全球死亡的主要原因。2021 年 2 月，發(fā)表在權(quán)威醫(yī)學雜志《臨床醫(yī)生癌癥》上的一項研究顯示，2020 年，全球估計新發(fā)癌癥病例 1929 萬例，死亡 996 萬例。其中，中國報告新增癌癥 457 萬例，癌癥死亡 300 萬例，居世界首位。

“自 2010 年以來，癌癥一直是中國的主要死因，癌癥的發(fā)病率、死亡率和負擔一直在增加。”根據(jù)《柳葉刀公共衛(wèi)生》此前的研究。該研究使用了來自全國死亡率監(jiān)測系統(tǒng)的癌癥死亡率數(shù)據(jù)，該系統(tǒng)覆蓋了中國大陸 31 個省級行政區(qū)的 605 個監(jiān)測點，占全國人口的 24.3%，即超過 3 億人被納入監(jiān)測。

研究結(jié)果顯示，總體而言，就死亡人數(shù)排序而言，2020年，國內(nèi)肺癌的死亡人數(shù)排名第一，高出第二名的肝癌兩倍還多。第三到第十位分別是胃癌、結(jié)直腸癌、食道癌、胰腺癌、乳腺癌、白血病、神經(jīng)系統(tǒng)癌癥、宮頸癌。

2005 年至 2020 年間，中國癌癥地圖發(fā)生了變化。2005 年，男性死亡率最高的五大癌癥是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、結(jié)直腸癌；同年，女性死亡率最高的五大癌癥分別是第一、第四和第五，與男性相同，中間兩個是胃癌、肝癌。2020 年，男性死亡率最高的五大癌癥保持不變，而女性則發(fā)生了變化。例如，肝癌從第三上升至第二，結(jié)直腸癌從第五上升至第四，乳腺癌從第六上升至第五，食管癌從第五降至第七。

從這項研究中可以發(fā)現(xiàn)，男性癌癥死亡人數(shù)遠遠超過女性。2020 年，在 240 萬癌癥死亡病例中，157 萬為男性，占 65%；有 83 萬名女性。就癌癥的具體類型而言，除乳腺癌和宮頸癌外，患有其他類型癌癥的男性的死亡人數(shù)和死亡率高于女性。肺癌是男性和女性的主要死因，男性的死亡率明顯高于女性。這種差異通常歸因于生活方式因素，例如男性吸煙者和飲酒者的比例高于女性。

“吸煙和飲酒都會導致癌癥。”根據(jù)世界衛(wèi)生組織 2021 年的一篇文章，癌癥的風險始于飲用的第一克酒精，并隨著人們飲酒量的增加而增加。與單獨飲酒或吸煙的人相比，同時飲酒和吸煙的人患口腔癌和食道癌的風險增加5倍，而重度飲酒和吸煙者患口腔癌和食道癌的風險增加30倍。根據(jù)美國疾病控制與預防中心（CDC）的說法，吸煙是肺癌的主要危險因素。在美國，大約 80% 至 90% 的肺癌死亡與吸煙有關(guān)。

除了性別，上述《柳葉刀·公共衛(wèi)生》研究還關(guān)注了年齡、城市與農(nóng)村地區(qū)和各省份癌癥情況。研究發(fā)現(xiàn)，與城市地區(qū)相比，無論性別如何，農(nóng)村地區(qū)的死亡率和癌癥造成的疾病負擔都更高。總體而言，城市地區(qū)大多數(shù)類型癌癥的年齡標準化死亡率（即扣除人口老齡化因素后的死亡率）顯著下降，而在農(nóng)村地區(qū)，超過一半的癌癥年齡標準化死亡率仍在上升。

分省份看，2020 年，廣西、河北、新疆、河南、青海等省男性癌癥死亡率和早逝疾病負擔率下降，江蘇、河南、廣西、新疆、上海等省女性死亡率下降。在大多數(shù)省份，扣除人口老齡化因素后，肺癌仍是癌癥的主要類型。在高收入省份，結(jié)直腸癌癌癥和胰腺癌的年齡標準化死亡率顯著上升。

陳萬清表示，中國農(nóng)村癌癥類型與發(fā)展中國家相似，如胃癌、肝癌、食管癌等“窮癌”。城市接近發(fā)達國家的癌譜，如乳腺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌等“富癌”。造成這種差異的主要原因是農(nóng)村和城市地區(qū)在環(huán)境、生活條件和飲食習慣方面的差異。

值得注意的是，這項研究提到，2005 年至 2020 年間，大多數(shù)癌癥的年齡標準化死亡率顯著下降。但自 2005 年以來，所有年齡組的癌癥死亡人數(shù)都有所增加。這主要是由于人口增長和人口老齡化。

中國的人口老齡化問題正在加劇。12 月 13 日，民政部發(fā)布《2022 年全國老齡化發(fā)展公報》稱，我國 60 歲及以上老年人 2.8 億人，占總?cè)丝诘?nbsp;19.8%。中國 65 歲及以上老年人撫養(yǎng)比為 21.8%，與 2021 年數(shù)據(jù)相比，上述兩個比例分別增長了 0.9% 和 1%。

02 加強癌癥早篩，警惕過度診斷

中國科學院院士、國家癌癥中心主任赫捷曾表示，近十年來，我國癌癥五年生存率從 30.9% 上升到 40.5%，上升近 10 個百分點，但我國癌癥五年生存期與發(fā)達國家相比仍有差距。主要原因包括：一方面，我國預后最差的惡性腫瘤，如管癌、胃癌、肝癌等；另一方面，全國癌癥篩查和早診早治覆蓋面相對較小，公眾積極參與癌癥預防檢查的意識還不夠強。大多數(shù)患者已經(jīng)處于癌癥檢測的中晚期，因此治療效果相對較差。

2022 年 4 月，美國 CDC 發(fā)表社論指出，美國癌癥的發(fā)病率和死亡率在過去 30 年中下降了 50% 以上，主要歸功于陰道鏡檢查巴氏檢測，可以檢測早期宮頸癌癥和癌前異常。該研究寫道，“通過適當?shù)脑u估、隨訪和治療，被診斷為宮頸癌前病變的女性的存活率接近 100%”。

2019 年 7 月，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》，提出積極預防癌癥，推進早篩早診早治，降低癌癥發(fā)病率和死亡率，有序擴大癌癥篩查范圍。今年 6 月 17 日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于 2023 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作的通知》，再次明確擴大癌癥高危篩查覆蓋面和縣級癌癥篩查和早診早治中心試點。

在陳萬青看來，早期癌癥的診斷需要醫(yī)生具備專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗。例如，癌癥最初可能被檢測為直徑只有幾毫米的小結(jié)節(jié)。如果醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗，他們無法準確判斷甚至看到這個小結(jié)節(jié)。此外，在胃、食道等區(qū)域潰瘍的內(nèi)鏡檢查中，一些早期癌癥可能只在潰瘍部位出現(xiàn)顏色變化，這可以由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行診斷。然而，臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生容易出現(xiàn)誤診。他說，“基層癌癥的早期診斷能力缺乏經(jīng)驗，專業(yè)設(shè)備數(shù)量也不足”。

值得注意的是，根據(jù)《柳葉刀·公共衛(wèi)生》的一項研究，與 15 年前相比，2020 年城市和農(nóng)村婦女的癌癥死亡率一直在上升，前者從第九上升到第七，后者從第七上升到第六。國家衛(wèi)健委婦幼司司長宋莉今年 5 月表示，自 2009 年啟動婦女癌癥和癌癥篩查項目以來，該項目已覆蓋全國 2600 多個縣、區(qū)和市。截至目前，已有 1.8 億人接受了免費的宮頸癌癥篩查，近 1 億人接受免費的癌癥篩查。

北京協(xié)和醫(yī)學院特聘教授、世界衛(wèi)生組織消除宮頸癌專家組成員喬友林向《中國新聞周刊》表示，雖然“兩癌”篩查規(guī)模大，但人群覆蓋率不高，距離世衛(wèi)組織建議的適齡婦女70%的“兩癌”篩查覆蓋率還有很大差距。近年來，扣除人口老齡化因素后，我國癌癥的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。

喬友林經(jīng)常深入基層調(diào)研，開展人口防控工作。2016 年，鄂爾多斯市正式啟動對 35-64 歲女性的免費癌癥篩查。在喬友林看來，鄂爾多斯市雖然有資金支持，但當?shù)厝狈?jīng)驗豐富的癌癥診療醫(yī)生。喬友林說：“要盡快降低癌癥的死亡率，關(guān)鍵是做好篩查。”中國醫(yī)療資源分布不均，西部偏遠地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)和診療水平跟不上。許多婦女仍然無法接受標準化的癌癥篩查。

在癌癥篩查不斷推進過程中，診斷不足與過度診斷也凸顯出來。喬友林表示，目前國內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)被過度診斷和過度治療問題很明顯，相關(guān)衛(wèi)生行政管理部門應對此高度重視。2021 年 4 月，發(fā)表在《柳葉刀糖尿病與內(nèi)分泌學》上的一項研究提到，過去 30 年間，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率大幅上升，尤其是年輕群體，同時甲狀腺癌引發(fā)的死亡率在幾乎所有地方都保持較低水平，或有所下降。一些國家，甲狀腺癌的過度診斷病例數(shù)占確診病例的 60%～90%。

除了過度診斷，過度治療也是不可避免的。2020 年發(fā)表在《中國超聲醫(yī)學雜志》上的一項研究分析了 2019 年 1 月至 12 月在安徽醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院超聲科接受超聲引導甲狀腺細針穿刺的 258 名患者。結(jié)果顯示，在 258 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，85 例屬于第三類甲狀腺結(jié)節(jié)，屬于良性結(jié)節(jié)的概率更高。這種類型的甲狀腺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)治療，可以暫時觀察到結(jié)節(jié)的變化。研究寫道，“在這 85 名患者中，良性結(jié)節(jié)占 96.47%，只有 3 名患者的檢查結(jié)果中有惡性結(jié)節(jié)。3 個結(jié)節(jié)都是由同一位醫(yī)生診斷的，這可能與醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性分級認識不足有關(guān)”。

03 生活方式改變，有助于預防癌癥

與肝癌、肺癌等其他癌癥相比，胰腺癌預后最差，被譽為“癌中之王”。西安交大一附院肝膽外科主任仵正告訴《中國新聞周刊》，胰腺癌的發(fā)病率和死亡率相對接近，大多數(shù)癌癥患者確診后存活時間不到一年。胰腺癌起病隱匿，早期診斷是困難的。目前，癌癥篩查主要依靠影像學診斷，如增強 CT、磁共振成像等。沒有典型癥狀的人往往難以積極進行此類檢查。然而，在沒有明顯癥狀的人群中進行大規(guī)模的癌癥篩查可能會導致疾病焦慮、過度篩查，并增加社會健康和經(jīng)濟負擔。

仵正說，一些臨床診斷為癌癥的患者往往處于中晚期。當一些患者開始出現(xiàn)癥狀時，他們?nèi)栽诮邮?nbsp;B 超、定期胃鏡檢查和其他檢查，但沒有進行 CT 或增強 CT 掃描。等真正到胰腺外科進行診治時，癥狀已經(jīng)出現(xiàn)了三個多月甚至六個月。仵正認為，某些特定人群需要定期篩查。例如，有胰腺癌癥家族史的人；遺傳性疾病顯著增加胰腺癌癥的發(fā)病率，如胰腺粘液性囊性腫瘤患者；被認為癌癥轉(zhuǎn)化率較高的良性腫瘤患者，如遺傳性胰腺炎患者；患有慢性胰腺炎和其他已證實的癌前病變的患者。根據(jù)這種方法，需要篩查的總體人數(shù)相對較少，社會健康和經(jīng)濟負擔也較低。

在仵正看來，造成我國惡性腫瘤存活率低的另一個因素，也與不同地區(qū)、同一地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)院的醫(yī)療標準存在顯著差異，以及一些單位缺乏規(guī)范的腫瘤診療措施有關(guān)。近年來，國家衛(wèi)生健康委員會和國家癌癥中心已開始對包括癌癥在內(nèi)的 17 種惡性腫瘤進行單病基因控制。其中一個目的是規(guī)范惡性腫瘤的診斷和治療，力求同質(zhì)化，提高我國惡性腫瘤的整體預后。

陳萬清說，由于部分人群健康意識的提高，癌癥在臨床上的早期發(fā)現(xiàn)率正在提高，這一點現(xiàn)在非常明顯。在他看來，解決癌癥的負擔不僅僅依靠篩查。改變生活方式也有助于預防癌癥。他介紹，癌癥預防可分為三個層次：一級預防是指病因預防，是指盡可能避免或減少暴露于危險因素，以降低癌癥發(fā)病風險；二級預防是指對高危人群進行早期篩查、診斷和治療，以提高癌癥治愈率和存活率，降低癌癥死亡率；三級預防是指通過合理的治療和康復，減輕癌癥患者的癥狀，提高生存率和生活質(zhì)量。

癌癥的發(fā)生并非一蹴而就，其病因復雜。正常細胞通常需要十年甚至更長的時間才能進化成癌癥細胞，然后形成威脅人類健康的腫瘤。對付癌癥最好的方法是預防。“目前，通過避免風險因素并實施現(xiàn)有的循證預防策略，可以預防 30% 至 50% 的癌癥。”2022 年 2 月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了一份文件，指出對癌癥的早期發(fā)現(xiàn)以及對癌癥患者的適當治療和護理也可以減輕癌癥的負擔。如果早期診斷和適當治療，許多癌癥治愈的幾率很高。例如，不要吸煙，保持健康的體重，吃健康的食物，定期鍛煉，接種 HPV 和乙肝疫苗等。

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